W celu wypełnienia formularza prosimy przygotować następujące informacje:
Wypełnienie pól oznaczonych na czerwono jest obowiązkowe.
PRZEDMIOTOWY FORMULARZ NIE JEST WNIOSKIEM SKŁADANYM W TRYBIEKODEKSU POSTĘPOWANIA ADMINISTRACYJNEGO
Anuluj Dalej
data
imię, nazwisko
dane zgłaszającego
ulica/wieś, nr domu/mieszkania
kod i poczta
telefon kontaktowy
miejscowość
wybierz z listy rozwijanej miejscowość gdzie występuje problem
Twardogóra - miasto
Będzin
Brodowce
Brzezina
Bukowinka
Chełstów
Chełstówek
Czwórka
Dąbrowa
Domasławice
Drągów
Drągówek
Drogoszowice
Droździęcin
Gola Mała
Gola Wielka
Goszcz
Grabek
Grabowno Małe
Grabowno Wielkie
Grabowno Wielkie Kolonia
Kuźnia Goszczańska
Łazisko
Moszyce
Nowa Wieś Goszczańska
Olszówka
Pajęczak
Poręby
Sądrożyce
Sosnówka
Świniary
Trzy Chałupy
Wesółka
Zakrzów
ulica, nr posesji/działki, punkty charakerystyczne, ulica sąsiednia, nr posesji/działki sąsiedniej
określ ulicę i numer posesji/działki lub punkty charatkerystyczne dla lokalizacji gdzie występuje problem
rodzaj nawierzchni
zaznacz na liście rodzaj nawierzchni
gruntowa
asfaltowa
pobocze
chodnik
opis uszkodzenia
opisz szczegółowo występujące uszkodzenia nawierzchni lub oznakowania drogowego
dołącz zdjęcie
opcjonalnie możesz dołączyć zdjęcie ilustrujące występujący problem - maksymalny rozmiar pliku 3 MB
Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych dla wnioskodawcy.
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwane dalej RODO
informujemy, iż:
Po zapoznaniu się z treścią zamieszczonej powyżej klauzuli informacyjnej oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu w celach niezbędnych do podjęcia działań i dokonania czynności w zakresie złożonego wniosku, w tym w celu otrzymywania zapytań dotyczących przedmiotu sprawy i informacji o działaniach podjętych przez Burmistrza Miasta i Gminy w Twardogórze na podstawie objętego formularzem zgłoszenia. Zgoda na przetwarzanie danych jest udzielona dobrowolnie na podstawie art. 6 ust. 1 lit a RODO.
akceptuję Klauzulę informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych dla wnioskodawcy
przepisz kod z obrazka